Trastornos del sueño: miedos y terrores nocturnos.

TRASTORNOS DEL SUEÑO: MIEDOS Y TERRORES NOCTURNOS.

Los trastornos del sueño son un motivo de consulta cada vez más frecuente en niños y adolescentes, tanto en atención primaria como en atención especializada. Gran parte de estos problemas se resuelven desde atención primaria.

Los trastornos del sueño además de su alta prevalencia son importantes por su impacto en el desarrollo del niño y en la calidad de vida de sus familiares. Además de afectar al comportamiento y al estado de ánimo, también pueden alterar las funciones cognitivas disminuyendo la atención selectiva y la memoria, con el consiguiente peor rendimiento escolar.

Los trastornos del sueño se pueden clasificar en:

Trastornos asociados a la dificultad para conciliar y mantener el sueño:

Insomnio crónico, síndrome de las piernas inquietas

Trastornos asociados a somnolencia diurna excesiva:

Narcolepsia, apneas durante el sueño, hipersomnia idiopática

Trastornos con conductas anormales durante el sueño o parasomnias:

Sonambulismo, terrores nocturnos, trastorno de conducta durante el sueño REM

Trastornos del ritmo sueño-vigilia:

Jet lag, trabajo a turnos, síndrome de la fase de sueño atrasada, síndrome de la fase de sueño avanzada.

El Insomnio infantil en Atención Primaria

Uno de los trastornos del sueño más frecuentes es el Insomnio, el cual se define como la sensación subjetiva de dificultad o incapacidad para iniciar y/o mantener el sueño impidiendo un descanso adecuado. Esta definición es poco aplicable a niños, especialmente a los más pequeños, porque son las dificultades para ir a la cama, el rechazo a dormir solo, el enfrentamiento con los padres, la necesidad de presencia parental para conciliar el sueño tras los despertares es lo que caracteriza este problema en la mayoría de los casos.

En la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria se clasifica el insomnio en, insomnio por higiene del sueño inadecuada y en insomnio conductual:

INSOMNIO POR HIGIENE DE SUEÑO INADECUADA. Hace referencia a todas aquellas actividades que limitan o impiden un buen desarrollo del sueño como consecuencia de interrumpir o alterar su funcionamiento normal. Estas actividades nocivas son de índole diversa:  consumo de alimentos que contienen cafeína (café, té, bebidas energizantes, bebidas de cola, chocolate, alcohol y drogas), realización de prácticas deportivas poco tiempo antes de acostarse, estimulación luminosa antes de acostarse con la inhibición consiguiente de la liberación de melatonina (televisión, ordenadores, videoconsolas, teléfonos móviles, etc.), horarios erráticos para acostarse y levantarse, con siestas durante el día en mayores de 5-6 años, contenidos violentos antes de dormir que impidan el sueño, ruido ambiental que impida dormir, tabaquismo pasivo. 

INSOMNIO CONDUCTUAL . El niño no puede dormirse solo y requiere la presencia de un adulto. Su comportamiento se caracteriza por resistencia a acostarse, miedo o ansiedad antes de ir a dormir, llanto e irritabilidad. En los despertares nocturnos el niño también suele reclamar la presencia de los padres y repite los comportamientos que tuvo antes de acostarse. Este comportamiento no solo altera el sueño del niño y su comportamiento diurno si no también el funcionamiento familiar. Es el motivo más frecuente de consulta por insomnio en atención primaria y en las consultas de psicología. El insomnio conductual de la infancia se clasifica en: Insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño e Insomnio por ausencia de límites establecidos, siendo frecuente que las dos circunstancias se asocien.

Características del insomnio conductual por asociaciones inapropiadas:

A. Conciliar el sueño es un proceso prolongado que requiere condiciones especiales.

B. Las asociaciones para el inicio del sueño son muy problemáticas o muy exigentes.

C. En ausencia de estas condiciones la latencia de sueño es muy prolongada o el sueño se altera con facilidad.

D. Los despertares nocturnos requieren de la presencia de los padres para que el niño vuelva a conciliar el sueño.

Características del insomnio por ausencia de límites establecidos:

A. El niño tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño.

B. El niño evita o rechaza ir a la cama a una hora apropiada o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno. El cuidador no es capaz de establecer límites adecuados para establecer una buena conducta de sueño.

INSOMNIO SECUNDARIO Es el relativo a enfermedades que alteran el sueño.

Apnea obstructiva del sueño en los niños.

La apnea obstructiva del sueño en niños es un trastorno del sueño en el que hay un bloqueo parcial o total de la respiración del niño mientras duerme. Puede suceder varias veces durante la noche. La afección ocurre cuando las vías respiratorias superiores se estrechan o bloquean al dormir.

El diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes para prevenir las complicaciones que pueden afectar el crecimiento, el desarrollo cognitivo y el comportamiento de los niños.

Síntomas

Durante el sueño, algunos síntomas de la apnea del sueño pediátrica podrían ser los siguientes:

• Ronquidos
• Pausas en la respiración
• Sueño agitado
• Resoplidos, tos o atragantamiento
• Respiración por la boca
• Sudoración nocturna
• Mojar la cama
• Terrores nocturnos

Los bebés y los niños pequeños con apnea obstructiva del sueño no siempre roncan. Posiblemente, lo único que manifiesten sea una alteración del sueño.

Durante el día, los niños con apnea del sueño podrían tener:

• Un bajo rendimiento en la escuela
• Problemas para prestar atención
• Problemas de aprendizaje
• Problemas de conducta
• Poco aumento de peso
• Hiperactividad

Causas

Si bien la obesidad influye en el trastorno de algunos niños, la apnea obstructiva del sueño se relaciona más frecuentemente con amígdalas y adenoides agrandadas. Otros factores subyacentes pueden incluir haber nacido con un defecto congénito relacionado con la forma de la cara o la cabeza. También pueden incluir trastornos neuromusculares que afectan la forma en que funcionan los músculos a partir de problemas con los nervios y los músculos del cuerpo.

Factores de riesgo

Además de la obesidad, otros factores de riesgo para la apnea del sueño pediátrica incluyen lo siguiente:

• Síndrome de Down
• Defectos de nacimiento del cráneo o la cara
• Parálisis cerebral
• Enfermedad de células falciformes
• Enfermedad neuromuscular
• Antecedentes de bajo peso al nacer
• Antecedentes familiares de apnea obstructiva del sueño

Complicaciones

La apnea obstructiva del sueño pediátrica puede tener graves complicaciones, que incluyen las siguientes:

• Retraso en el crecimiento
• Problemas cardíacos
• Muerte

Terrores nocturnos en niños

Los terrores nocturnos en niños son un fenómeno muy curioso que requiere prestarle la suficiente atención para saber lo que es y lo que no es, y en especial, para saber cómo tratarlo y prevenirlo.

Probablemente sean las parasomnias más angustiosas y violentas de todas. Las más frecuentes en la infancia son las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo. En los terrores nocturnos se puede observar al niño con los ojos abiertos, gritando e incluso agresivo, todo esto mientras duerme. Es probable que los padres puedan llevarse algún manotazo o patada si se acercan a los niños durante estos episodios.

Comentar que, aunque el terror nocturno aparece con mayor frecuencia en los niños, no es exclusivo de ellos, ya que hay adultos que también lo padecen.

¿Cuáles pueden ser los desencadenantes de los terrores nocturnos en niños?

La historia familiar suele ser un antecedente importante de estos episodios. Algunos estudios indican que el 96% de aquellas personas con terrores nocturnos podrían tener uno o más familiares afectados de sonambulismo y/o terrores nocturnos. Por lo que puede haber una predisposición genética, que se acentúa cuando tienen algún desencadenante.

Los desencadenantes de los terrores nocturnos suelen ser la privación del sueño, enfermedades infecciosas, fiebre, fatiga, estrés, ansiedad o fármacos (antidepresivos tricíclicos y neurolépticos). Estos desencadenantes afectan incrementando la frecuencia y complejidad de los mismos.

Los terrores nocturnos, al igual que el sonambulismo, suelen ser fenómenos benignos y autolimitados que tienden a desaparecer con el tiempo, por lo que no hay por qué alarmarse.

Cómo tratar los terrores nocturnos

La prevención es lo principal y fundamental para tratar los terrores nocturnos. Para prevenirlos podemos hacer lo siguiente:

• Mejorar la higiene de sueño, manteniendo un horario regular de sueño, de modo que el niño duerma las horas suficientes al día, no se deben de suprimir las siestas en el caso de que lo hagan habitualmente.
• Tomar las medidas de seguridad oportunas para evitar lesiones, como por ejemplo, preparar la cama para que sea segura colocando una barrera de seguridad, almohadas, cojines, etc.
• Permanecer a su lado en silencio cuando se detecte el terror nocturno. Es importante no interactuar con él o interactuar lo menos posible, esperando así a que el terror nocturno cese.
• No hablar sobre el terror nocturno al día siguiente, ya que podemos preocupar al niño y provocar que se resista a acostarse, pudiendo así potenciar el episodio.
• Reaccionar con normalidad ante el episodio, la angustia y preocupación de los padres puede generar aún más nerviosismo en los niños, lo que empeoraría el cuadro.
• Evitar que el niño llegue muy cansado a la hora de dormir. Es importante estar atento a las señales del sueño tempranas.
• Reducir el estrés cotidiano, crear rutinas de sueño y cumplirlas. Prestar especial atención al exceso de pantallas y videojuegos. En general, evitar actividades que puedan alterarlos emocionalmente, sobre todo durante la tarde-noche.
• Conocer y entender la naturaleza benigna y autolimitada de estos episodios por parte de los padres, ya que dicho conocimiento normalizará bastante la situación.

Trastornos del ritmo circadiano

El trastorno del ritmo circadiano se produce cuando el ciclo de sueño-vigilia de un niño se desincroniza. El ritmo circadiano, a veces llamado “reloj biológico”, afecta las hormonas, la temperatura corporal y el sueño durante un período de 24 horas. Los ritmos circadianos se ven influenciados por la exposición a la luz (día) y la oscuridad (noche).

El ritmo circadiano de un bebé comienza a desarrollarse alrededor de las seis semanas de edad y, por lo general, se establece entre los tres y los seis meses. Los cambios en los niveles hormonales durante la adolescencia pueden afectar el ritmo circadiano de una persona.

Signos y síntomas del trastorno del ritmo circadiano pediátrico

• Dificultad para despertarse por la mañana.
• Quedarse dormido antes de la hora habitual de acostarse (trastorno de la fase del sueño adelantada).
• Hipersomnia (excesiva somnolencia diurna).
• Dificultad para conciliar el sueño a la hora de acostarse (trastorno de la fase del sueño retrasada).
• Despertarse antes del amanecer.

Principales causas del trastorno del ritmo circadiano pediátrico

• Cambios en la rutina normal del niño.
• Desfase horario (cambio de zona horaria).
• Efectos secundarios de medicamentos.

Pautas para regular los ritmos circadianos

• Comer a horarios regulares.
• Mantener una rutina regular para acostarse. Dormir en un lugar fresco, tranquilo y adoptar una rutina relajante al acostarse que limite el estrés.
• Evitar las siestas durante el día, en especial por la tarde.
• Realizar actividad física con regularidad, siempre durante el día evitando hacer ejercicio o estar muy activado cerca de la hora de acostarse, ya que puede dificultar la conciliación del sueño.
• No tomar estimulantes, en especial cerca de la hora de acostarse.
• Manejar la exposición a la luz. La luz es la señal más potente del entorno para ayudar a restablecer el ciclo de sueño y vigilia. Tal vez necesite más luz solar durante el día y menos luz artificial de cualquier tipo de pantalla o de dispositivos electrónicos por la noche. La luz artificial puede disminuir los niveles de melatonina, y eso hace que sea más difícil conciliar el sueño. 

Relacionado con eso la gente se pregunta: 

• ¿La narcolepsia y la apnea del sueño son lo mismo? 

La narcolepsia y la apnea del sueño no son lo mismo. La diferencia entre la apnea del sueño y la narcolepsia son los problemas respiratorios y los patrones de sueño. La apnea del sueño es una pausa en la respiración y la narcolepsia es el ciclo de sueño desordenado. Ambos tienen diferentes efectos secundarios. La apnea del sueño provoca ronquidos, irritabilidad y malestar. La narcolepsia causa síntomas peligrosos como caerse dormido en cualquier lugar y tener alucinaciones aterradoras. Ambos son tratados como trastornos crónicos del sueño y necesitan asesoramiento médico especializado.

• ¿Cuáles son los principales motivos del insomnio en niños? 

Algunas veces el insomnio infantil puede estar causado por un problema médico que hace que los niños no puedan dormir. Las alergias pueden fragmentar el sueño, mientras que la otitis, cólicos y otros dolores, pueden interrumpirlo. La apnea infantil o enuresis (micción involuntaria) pueden ser otras causas de insomnio infantil. Por eso es importante acudir a un pediatra o especialista para que establezca un diagnóstico adecuado.

Las causas conductuales y psicológicas de los problemas de sueño infantil más frecuentes son las siguientes:

• Causas de insomnio infantil por malos hábitos de sueño: La iniciación del sueño y la capacidad para mantenerlo suele estar marcado por una serie de circunstancias biológicas y también por conductas aprendidas. Es decir, el organismo tiene que estar listo para el sueño, y para inducirlo a este estado es importante que se establezcan una serie rituales o conductas específicas en los momentos previos a ir a dormir. Algunas veces los problemas de insomnio infantil se presentan en mitad de la noche, es importante que el pequeño tenga interiorizado una serie de mecanismos que le ayuden a tranquilizarse y a conciliar el sueño de forma autónoma.
• Causas de insomnio infantil por estrés o ansiedad: El desarrollo infantil necesita de una rutina, el niño puede sentirse inseguro porque tiene problemas familiares, ansiedad de separación o miedos infantiles. Este tipo de insomnio suele aparecer de forma repentina, puede ser transitorio producido por factores de tipo personal, familiar o social. En estas circunstancias los niños muestran su ansiedad cambiando su conducta y resistiéndose a dormir. También pueden hacerlo si han tenido un día lleno de emociones, ya que dormir significaría dejar de hacer las cosas con las que estaban disfrutando. Los temores nocturnos del niño también pueden ser un problema, en este caso hay que escucharle, apoyarle y dialogar con él sobre sus miedos. Normalmente en estos casos el tratamiento va más dirigido a solucionar el problema que causa la ansiedad, o a enseñar al niño a sobrellevarlo.

• ¿Qué es lo que empeora el síndrome de piernas inquietas? 

El síndrome de las piernas inquietas, también conocido como la enfermedad de Willis-Ekbom, es un trastorno neurológico que causa una necesidad incontrolable de mover las piernas, generalmente debido a una sensación de incomodidad. Suele ocurrir por la tarde o la noche cuando se está sentado o recostado. El movimiento alivia temporalmente la sensación desagradable. Se relaciona con un déficit de dopamina.

Este síndrome puede manifestarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Puede interrumpir el sueño, lo que interfiere en las actividades diarias.

La afección es más frecuente a medida que avanza la edad y es más común en las mujeres que en los hombres.

Usualmente, el síndrome de las piernas inquietas no está relacionado con una enfermedad grave subyacente. Sin embargo, a veces viene acompañado de otras afecciones que empeora el síndrome, como son:

• Neuropatía periférica. En ocasiones, este daño a los nervios de las manos y los pies se debe a enfermedades crónicas, como la diabetes y el alcoholismo.
• Deficiencia de hierro. Aun sin anemia, la deficiencia de hierro puede causar o empeorar el síndrome de las piernas inquietas. 
• Insuficiencia renal. Si tienes insuficiencia renal, también puedes tener deficiencia de hierro, a menudo con anemia. Cuando los riñones no funcionan correctamente, las reservas de hierro en la sangre pueden disminuir. 
• Afecciones de la médula espinal. Se ha relacionado a las lesiones en la médula espinal como resultado de un daño o una lesión con el síndrome de las piernas inquietas. Si recibiste anestesia en la médula espinal, como bloqueo espinal, también aumenta el riesgo de desarrollar el síndrome de las piernas inquietas.
• Enfermedad de Parkinson. Las personas que tienen la enfermedad de Parkinson y que toman determinados medicamentos llamados agonistas dopamínicos tienen un mayor riesgo de presentar el síndrome de las piernas inquietas.

• ¿Es seguro que los niños tomen melatonina? 

Hay pocos estudios en niños con melatonina, y los pocos de los que disponemos parece que, la melatonina, puede beneficiar las dificultades de inicio del sueño y una disminución de los despertares nocturnos, en este caso, en niños con trastorno del neurodesarrollo.
Las indicaciones actuales del uso de melatonina en niños se aplican a partir de los seis meses de edad y son las siguientes:

• Insomnio infantil: cuando el niño presenta una dificultad crónica para dormir, tanto en el inicio del sueño como en su calidad de sueño, que provoca alteraciones en el niño y en su entorno familiar.
• Síndrome de retraso de fase: se caracteriza por un retraso mayor de dos horas en los horarios socialmente aceptados, en el inicio del sueño y despertar.
• Síndrome de piernas inquietas: es un trastorno neurológico que se caracteriza por la necesidad imperiosa de mover las piernas en reposo y que empeora al final del día.

Siempre se recomienda empezar con la mínima dosis inicial y ajustar el tratamiento según las necesidades y la respuesta al mismo. La cantidad de melatonina recomendada oscila entre 1 a 3 mg al día y no se recomienda que se prolongue el tratamiento más de cuatro semanas en lactantes. En niños pequeños se puede dar por más tiempo.

Es conveniente que el uso de melatonina sea controlado por el pediatra y se acompañe de medidas de higiene del sueño, ambientales y de alimentación. En niños, su uso durante un corto período de tiempo (cuatro semanas) parece bastante seguro. A largo plazo, sin embargo, no existe aún suficiente información.

¿Cómo se diagnostican los trastornos del sueño? 

A la hora de diagnosticar los trastornos del sueño, el médico recopilará información a través de una entrevista clínica sobre la historia de sueño. Igualmente, su médico puede pedirle que lleve a cabo un diario de sueño durante unas semanas Su compañero de sueño puede ser consultado sobre si usted tiene algunos síntomas relacionados con la apnea del sueño o de piernas inquietas, como ronquidos fuertes, jadeos, dolores de cabeza matutinos, hormigueo o sensaciones desagradables en las extremidades que se alivian moviéndolas y sacudidas de las extremidades durante el sueño, ya que usted puede no estar consciente.

En función de dicha información el médico decidirá que pruebas debe de llevar a cabo para el diagnóstico.

Grabación del sueño en un laboratorio del sueño (polisomnografía).

Una grabación del sueño o polisomnografía (PSG) se hace generalmente mientras se pasa la noche en un centro del sueño o laboratorio del sueño. Electrodos y otros monitores se colocan en el cuero cabelludo, la cara, el pecho, las extremidades y el dedo. Es una prueba indolora.

Mientras usted duerme estos dispositivos miden:

• La actividad de su cerebro.
• Los movimientos oculares.
• La actividad muscular.
• La frecuencia y ritmo cardíaco.
• La presión arterial.
• Cuánto aire se mueve dentro y fuera de sus pulmones.
• La cantidad de oxígeno en su sangre.

En ciertas circunstancias, el PSG se puede hacer en casa. Un monitor de casa puede ser utilizado para registrar la frecuencia cardíaca, cómo entra y sale el aire de los pulmones, la cantidad de oxígeno en su sangre y su esfuerzo para respirar.

Actigrafía 

 Para dicha prueba se necesita de un actígrafo, que es un instrumento de medida de la actividad física durante el sueño. Se caracteriza la estructura del sueño del sujeto. Es útil en el estudio del insomnio, los movimientos periódicos de las piernas y las apneas.

Prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT).

Este estudio del sueño que se realiza durante el día mide qué tan somnolienta es una persona y es particularmente útil para el diagnóstico de la narcolepsia. El MSLT se lleva a cabo en un laboratorio del sueño y generalmente se realiza después de una grabación del sueño durante la noche (PSG). En esta prueba los dispositivos de vigilancia de la fase del sueño se colocan en el cuero cabelludo y la cara.

¿Cómo se puede hacer dormir a un niño hiperactivo? 

Aunque no hay un tratamiento específico que se recomiende para los problemas de sueño en niños con TDAH, la Fundación nacional del sueño (National Sleep Foundation, NSF) ofrece consejos para ayudar a los niños a dormir mejor. Las siguientes sugerencias podrían ayudar a lograr una transición más suave de la vigilia a un sueño recuperador: 

• Mantener una rutina del sueño, horarios de sueño regulares, acostándose y levantándose siempre a la misma hora. Los niños pueden beneficiarse de una rutina relajante al final del día (escuchar música tranquila o una ducha templada). Esto ayuda a facilitar la transición entre las actividades del día y el descanso tranquilo del sueño.
• Evitar todos los productos con cafeína o tomar líquidos en exceso a la hora de ir a dormir, especialmente durante la tarde o al final del día.
• Usar la cama sólo para dormir.
• Evitar que los niños vean televisión o videos antes de acostarse.
• Ayudarles a permanecer en la cama cuando llega la hora de acostarse.
• Mantener un ambiente estructurado y predecible (que sepan qué se espera de ellos).
• Mantener el dormitorio oscuro, tranquilo, bien ventilado, fresco y cómodo para lograr el mejor sueño (temperatura adecuada, cama confortable, usar colores relajantes en las paredes). Evitar los ambientes no familiares o no habituales a la hora de dormir.
• Minimizar las posibles interrupciones, como los ruidos externos.
• Eliminar del cuarto luces innecesarias.
• Mantener las televisiones, ordenadores, videojuegos y otros equipos electrónicos fuera de la habitación.
• El ejercicio ayuda a disipar la hiperactividad y los sentimientos de inquietud en los niños con TDAH. Sin embargo, hacer ejercicio poco antes de irse a la cama puede dificultar la conciliación del sueño, así que debe terminar de hacer ejercicio al menos tres horas antes de acostarse.
• Vigilar los horarios de las comidas: comer mucho muy cerca de la hora de acostarse puede impedir que se duerma bien por la noche. Sin embargo, dado que algunos niños con TDAH no obtienen suficientes calorías durante el día para mantener una nutrición adecuada, un pequeño refrigerio poco antes de acostarse puede aliviar el hambre antes de acostarse y ayudar a mantener un peso saludable.

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